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Condizioni in base alle quali il paziente può essere dimesso a domicilio e/o il paziente può sospendere l’isolamento.

La dimissione dei pazienti ricoverati e la eventuale sospensione dell'isolamento a domicilio si basano essenzialmente su due criteri, il primo criterio è clinico, ed è rappresentato dalla condizione di guarigione del paziente dopo la fase di acuzie, il secondo criterio è epidemiologico, e si basa sulla evidenza di assenza di contagiosità. Mentre sul primo criterio vi è una ampia convergenza di evidenze e comportamenti clinici, sul secondo vi è una maggiore variabilità che porta talora a una lunga fase di isolamento in ospedale o a domicilio, non sempre giustificata dalle evidenze scientifiche. Ma quali sono i rischi che comporta una eventuale riduzione di tale periodo applicando i criteri OMS? In questo blog si discutono le evidenze scientifiche delle diverse opzioni, i rischi e i benefici di opzioni diverse da quella attualmente prevista dalla norma italiana.
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Commenti 4

Marcello Tavio il Lunedì, 31 Agosto 2020 14:08

Si tratta di una delle questione chiave nella gestione dei pazienti con "pregresso" Covid (clinicamente guariti); chiedo: senza la possibilità di dimostrare che il virus di cui al tampone positivo NON è infettante (in quanto NON coltivabile, per esempio, ma per questo serve un accertamento di difficile attuazione nella comune pratica clinica) che fare? Il fatto di NON seguire un'indicazione OMS, ma di un'istituzione in qualche modo subordinata, non crea un conflitto di competenze di inedita portata? Grazie.

Si tratta di una delle questione chiave nella gestione dei pazienti con "pregresso" Covid (clinicamente guariti); chiedo: senza la possibilità di dimostrare che il virus di cui al tampone positivo NON è infettante (in quanto NON coltivabile, per esempio, ma per questo serve un accertamento di difficile attuazione nella comune pratica clinica) che fare? Il fatto di NON seguire un'indicazione OMS, ma di un'istituzione in qualche modo subordinata, non crea un conflitto di competenze di inedita portata? Grazie.
Emanuele Nicastri il Lunedì, 31 Agosto 2020 19:57

caro Marcello ti ringrazio degli interessanti spunti di riflessione che proponi e che a lungo abbiamo discusso. Ovviamente io credo che dobbiamo cercare di cambiare le indicazioni ministeriali sulle procedure di sospensione dell'isolamento nei pazienti covid confermati. A tal proposito segnalo ai lettori del blog questo recente lavoro su CID proprio su questo tema: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa1249/5896916
Sposo in pieno le 5 conclusioni degli autori appena integrate da mie riflessioni in merito ai tempi e alla durata della trasmissibilità della infezione da SARS-CoV-2:
1. il virus SARS-CoV-2 è più contagioso subito prima e subito dopo l'insorgenza dei sintomi.
2. La contagiosità diminuisce rapidamente fino a quasi zero dopo circa 10 giorni dall'insorgenza dei sintomi in pazienti affetti da patologie lievi e moderate e 15 giorni in pazienti critici e immunocompromessi. La durata più lunga dell’isolamento virale segnalata sinora è di 20 giorni dall'esordio dei sintomi: di questo paziente descritto in una casistica olandese non si hanno dati particolareggiati; invece in un paziente di Taiwan con una infezione mild si è riuscito a isolare dal tampone dopo 18 gg dall’esordio dei sintomi.
3. Le PCR di SARS-CoV-2 RNA persistentemente positive nei pazienti guariti sono comuni, ma sono generalmente associate ad alti valori di Ct, che riflettono basse cariche virali. Questo fenomeno non indica la presenza di un virus competente dal punto di vista replicativo e non è associato a contagiosità.
4. Le PCR di SARS-CoV-2 RNA che alternano risultati positivi e negativi in pazienti che sono nettamente migliorati dopo il Covid-19 riflettono molto probabilmente la variabilità del campionamento e i bassi livelli di materiale genetico virale al limite della rilevazione. È improbabile che questi pazienti siano contagiosi.
5. Il COVID conferisce una immunità a breve termine; tuttavia, la durata dell'immunità non è chiara. Le sierologie seriali evidenziano che gli anticorpi diminuiscono progressivamente 2-3 mesi dopo l'infezione, ma il significato clinico di questa scoperta è sconosciuto e soprattutto deve essere indagata meglio la immunità cellulare di base e durante la convalescenza.

caro Marcello ti ringrazio degli interessanti spunti di riflessione che proponi e che a lungo abbiamo discusso. Ovviamente io credo che dobbiamo cercare di cambiare le indicazioni ministeriali sulle procedure di sospensione dell'isolamento nei pazienti covid confermati. A tal proposito segnalo ai lettori del blog questo recente lavoro su CID proprio su questo tema: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa1249/5896916 Sposo in pieno le 5 conclusioni degli autori appena integrate da mie riflessioni in merito ai tempi e alla durata della trasmissibilità della infezione da SARS-CoV-2: 1. il virus SARS-CoV-2 è più contagioso subito prima e subito dopo l'insorgenza dei sintomi. 2. La contagiosità diminuisce rapidamente fino a quasi zero dopo circa 10 giorni dall'insorgenza dei sintomi in pazienti affetti da patologie lievi e moderate e 15 giorni in pazienti critici e immunocompromessi. La durata più lunga dell’isolamento virale segnalata sinora è di 20 giorni dall'esordio dei sintomi: di questo paziente descritto in una casistica olandese non si hanno dati particolareggiati; invece in un paziente di Taiwan con una infezione mild si è riuscito a isolare dal tampone dopo 18 gg dall’esordio dei sintomi. 3. Le PCR di SARS-CoV-2 RNA persistentemente positive nei pazienti guariti sono comuni, ma sono generalmente associate ad alti valori di Ct, che riflettono basse cariche virali. Questo fenomeno non indica la presenza di un virus competente dal punto di vista replicativo e non è associato a contagiosità. 4. Le PCR di SARS-CoV-2 RNA che alternano risultati positivi e negativi in pazienti che sono nettamente migliorati dopo il Covid-19 riflettono molto probabilmente la variabilità del campionamento e i bassi livelli di materiale genetico virale al limite della rilevazione. È improbabile che questi pazienti siano contagiosi. 5. Il COVID conferisce una immunità a breve termine; tuttavia, la durata dell'immunità non è chiara. Le sierologie seriali evidenziano che gli anticorpi diminuiscono progressivamente 2-3 mesi dopo l'infezione, ma il significato clinico di questa scoperta è sconosciuto e soprattutto deve essere indagata meglio la immunità cellulare di base e durante la convalescenza.
Marcello Tavio il Lunedì, 31 Agosto 2020 22:08

Grazie Emanuele, eccellente risposta, oltretutto basata su una review davvero convincente.
Quindi il problema diventa: Come convincere il Ministero a modificare i criteri ipercautelativi adottati finora (da medicina difensiva più che EBM)? Dovremo produrre dati autoctoni o basteranno le evidenze altrui? A questo proposito mi incuriosisce il caso dei pazienti che in fase epidemica venivano lasciati a casa con la sola diagnosi clinica per penuria di tamponi; tali soggetti sono tutti rientrati in comunità (rimanendo in famiglia) senza fare alcun tampone di sdoganamento. Pensi che sia una popolazione utile da ricercare e studiare (eventualmente insieme ai MMG) per capire se e quanti casi secondari abbiano potuto generare? O ci sono troppi bias?

Grazie Emanuele, eccellente risposta, oltretutto basata su una review davvero convincente. Quindi il problema diventa: Come convincere il Ministero a modificare i criteri ipercautelativi adottati finora (da medicina difensiva più che EBM)? Dovremo produrre dati autoctoni o basteranno le evidenze altrui? A questo proposito mi incuriosisce il caso dei pazienti che in fase epidemica venivano lasciati a casa con la sola diagnosi clinica per penuria di tamponi; tali soggetti sono tutti rientrati in comunità (rimanendo in famiglia) senza fare alcun tampone di sdoganamento. Pensi che sia una popolazione utile da ricercare e studiare (eventualmente insieme ai MMG) per capire se e quanti casi secondari abbiano potuto generare? O ci sono troppi bias?
Michele TREZZI il Venerdì, 18 Settembre 2020 22:11

Stiamo RI-ricoverando pz dimessi da aprile a luglio per COVID, che rientrano per svariati motivi, alcuni anche respiratori (reinfezioni? mah), con tamponi positivi fatti di prassi al DEA all'ingresso; il RI-isolamento, oltre all'accumulo gestionale nei reparti, pone l'accento anche su un aspetto extraospedaliero: l'indicazione di nuove "RI-quarantene". Caso reale: pz ricoverato, dopo aver superato COVID a maggio, con tampone nuovamente positivo ("bassa o alta carica farebbe la differenza?), la famiglia viene RE-isolata e l'attività lavorativa con dipendenti viene RI-chiusa... corretto?

Stiamo RI-ricoverando pz dimessi da aprile a luglio per COVID, che rientrano per svariati motivi, alcuni anche respiratori (reinfezioni? mah), con tamponi positivi fatti di prassi al DEA all'ingresso; il RI-isolamento, oltre all'accumulo gestionale nei reparti, pone l'accento anche su un aspetto extraospedaliero: l'indicazione di nuove "RI-quarantene". Caso reale: pz ricoverato, dopo aver superato COVID a maggio, con tampone nuovamente positivo ("bassa o alta carica farebbe la differenza?), la famiglia viene RE-isolata e l'attività lavorativa con dipendenti viene RI-chiusa... corretto?
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Domenica, 20 Settembre 2020
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