BATTERI

I batteri multiresistenti, anche detti super-bugs rappresentano, tra tutti i patogeni multiresistenti, la maggiore minaccia. Vengono definiti super-bugs e presentano resistenza alla maggior parte degli antibiotici esistenti. Alcuni batteri sono naturalmente resistenti a determinati antibiotici (resistenza intrinseca), altri, invece, sono batteri normalmente suscettibili agli antibiotici, diventati resistenti a causa di resistenze acquisite. I batteri resistenti sopravvivono in presenza dell'antibiotico e continuano a moltiplicarsi, possono richiedere terapie maggiormente aggressive e più costose, che possono avere effetti collaterali più gravi.

Ma quali sono i super-bugs più diffusi e quali quelli più pericolosi? Fino a pochi anni fa il batterio più temibile era lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) e altri batteri Gram positivi. Oggi l’epidemiologia è stata ribaltata in favore dei bacilli Gram-negativi (Pseudomonas aeruginosa multi-resistente, Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi ed Enterobacterales resistenti ai carbapenemi).

Anche nel caso di Mycobacterium tuberculosis le forme multiresistenti rappresentano una sfida terapeutica importante e si associa ad un elevato tasso di morbidità e di mortalità nei pazienti affetti da tubercolosi.

Acinetobacter baumannii rappresenta il patogeno di maggiore interesse quando si parla di antimicrobico-resistenza in Europa. Nel periodo 2020-2021 l’incidenza di infezioni dovute a tale patogeno ha mostrato un netto incremento in diversi paesi europei (+43%), in particolare alle forme resistenti ai cabapenemi (CRAB). Inoltre, è stato riportato come la principale coinfezione nei pazienti con COVID-19, soprattutto nei casi necessitanti di ricovero in ICU, con un elevatissimo tasso di mortalità.

Le infezioni da CRAB, indipendentemente dalle caratteristiche cliniche dei pazienti, presentano un tasso di mortalità che oscilla tra il 40% e il 70%.

Tale patogeno rappresenta un frequente contaminante del tratto respiratorio, urinario e della cute, inoltre sopravvive sulle superfici costituendo di fatto anche un contaminante ambientale con non indifferenti difficoltà nell’eradicazione.

Inoltre, non sussiste un consenso in merito alla terapia ottimale per infezioni da CRAB, non sono infatti disponibili dati convincenti in merito nonostante siano stati condotti diversi studi, sia randomizzati sia osservazionali, che hanno confrontato terapie il cui backbone fosse costituito da vecchi antibiotici (es. colistina) o da nuove molecole (es. cefiderocol). Inoltre, una nuova molecola, durlobactam-sulbactam ha completato la fase III e, dai dati disponibili su clinicaltrial.gov, sembrerebbe essere molto promettente per le forme di CRAB resistenti anche a cefiderocol e colistina.

Enterobacterales resistenti ai carbapenemi Tra gli Enterobacterales resistenti ai carbapenemi (CRE) il patogeno di maggiore interesse è rappresentato da Klebsiella pneumoniae, la cui resistenza ai carbapenemi continua ad aumenta a ritmi inimmaginabili. Nell’ultimo anno l’incremento è stato del +20% (2020-2021) ed era stato preceduto da un incremento del +31% (2019-2020). In Italia, nel 2021 il 26.7% degli isolati di K. pneumoniae è risultato resistente ai carbapenemi, con percentuali inferiori solo a Bulgaria (46.3%), Croazia (32.9%), Grecia (73.7%) e Romania (54.5%).

Nei pazienti con infezione da CRE è di fondamentale importanza identificare il genotipo di resistenza, in quanto permette di ottenere informazioni in merito a fenotipo antimicrobico e conseguenti terapie e strategie di contenimento da mettere in atto. In particolare, test rapidi che identifichino le famiglie di carbapenemasi (es. KPC, NDM, VIM, OXA-48) andrebbero condotti su tutti gli isolati (infezioni e colonizzazioni), in particolare nel caso di K. pneumoniae così da poter valutare la prognosi e la terapia ottimale per il singolo paziente

In Italia la principale carbapenemasi è rappresentata da KPC (80.1%), rispetto alle MBL che rappresentano il 13.1% degli isolati (NDM 83% e VIM 16.7%).  Tali prevalenze non sono tuttavia omogenee sul territorio nazionale, in alcune zone della Toscana, ad esempio, la prevalenza di NDM risulta essere maggiore rispetto a quella delle KPC (es. Pisa). La prevalenza dei diversi genotipi è da tenere in considerazione per due parametri fondamentali: il rischio di disseminazione e sviluppo di infezioni in paziente colonizzato (maggiore per le colonizzazioni da NDM rispetto alle colonizzazioni da KPC) e l’appropriata terapia antibiotica.

Per entrambi i fenotipi la terapia di scelta è rappresentata da nuovi antibiotici, che mostrano un profilo di tossicità e di guarigione clinico/microbiologica nettamente superiore rispetto ai vecchi regimi contenenti carbapenemi ad alto dosaggio o colistina.

FUNGHI

Nella sfera dell’antimicrobicoresistenza sono emersi negli ultimi anni anche i super-fungus, resistenti ai comuni antifungini. Tra questi ritroviamo Candida parapsilosis resistente agli azoli o Candida auris resistente a diverse classi di antifungini.

Candida auris rappresenta uno dei miceti emergenti, descritta per la prima volta nel 2009 in Giappone e nel 2019 in Italia ha provocato nel nostro paese 278 casi tra Liguria ed Emilia Romagna. Un incremento significativo dei casi, con veri e propri outbreak ospedalieri, ha avuto luogo durante le prime due ondate della pandemia da COVID-19. La maggior parte degli isolati di C. auris sono resistenti al fluconazolo, inoltre sono stati segnalati isolati con diversi livelli di resistenza ad altri azoli, amfotericina B ed echinocandine. Sono stati descritti anche cluster di C. auris panresistente nelle strutture sanitarie negli Stati Uniti.

Candida parapsilosis rappresenta la seconda specie di Candida per frequenza dopo C. albicans, si manifesta non raramente in pazienti in terapia in profilassi cronica con fluconazolo a causa della diffusione sempre maggiore di ceppi resistenti a tale antifungino. In accordo agli studi ad oggi disponibili l’incidenza di C. parapsilosis resistente al fluconazolo è passata dal 11.6% prima del 2016 al 36.7% nel 2022, raggiungendo tuttavia picchi locali del 100%. La prevalenza di resistenza al fluconazolo di C. parapsilosis in Italia è di circa il 12.1%, per il voriconazolo, invece, ha una prevalenza di circa la metà.

Rispetto alle forme sensibili agli azoli, i cloni resistenti presentano una maggiore tendenza alla diffusione clonale, rappresentando quindi dei patogeni ad elevato rischio di diffusione, soprattutto in contesti complessi come le terapie intensive, e con una maggiore tendenza a provocare infezioni invasive ed endovascolari. La mortalità dovuta alle forme resistenti è circa il doppio rispetto a quella dovuta a ceppi sensibili agli azoli.

VIRUS

La farmacoresistenza è un concetto rilevante anche nel caso delle infezioni virali, tra cui l’infezione da HIV, e che sta affiorando anche nell’ambito della malattia COVID-19. È infatti consolidato che la diffusione di nuove varianti di SARS-CoV-2 può determinare la perdita di efficacia dei vaccini e delle terapie antivirali disponibili.

ALTRI PATOGENI

Esistono patogeni batterici o fungini atipici che presentano un profilo di resistenza spesso imprevedibile (es. Nocardia spp., Clostridium spp., Proprionobacterium spp., Achromobacter spp. Aspergillus spp., Fusarium spp., Mucor spp., ecc.) che per la loro rarità rappresentano un problema infettivologico particolarmente arduo e scarsamente affrontato negli studi clinici oggi disponibili.